注意 山西医保新政策 明年起实施

  2020-11-21 10:10

[摘要] 山西出台新政策，2020年年底前取消城乡居民基本医疗保险门诊统筹定额管理（即个人账户），全面开展普通门诊统筹。从明年起，大同市不再向参保居民个人账户分配基金，个人医保账户余额可冲抵门诊或住院医疗费用。

一直以来城乡居民基本医疗保险有门诊统筹定额管理，这对于大家前往就医时很不方便，为此山西出台新政策，2020年年底前取消城乡居民基本医疗保险门诊统筹定额管理（即个人账户），全面开展普通门诊统筹。从明年起，大同市不再向参保居民个人账户分配基金，个人医保账户余额可冲抵门诊或住院医疗费用。

医保个人账户是指：参保城乡居民每人每年75元，可用于本人或其家庭成员在基层定点医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）发生的医药费、医事服务费、家庭医生签约服务费和参保患者门诊慢性病等医药费用的报销，对于当年未使用完的部分，可结转下年继续使用。

城乡居民基本医疗保险制度在建立大病统筹基金的同时，建立了个人（家庭）账户，主要用于支付小额门诊费用。由于该制度中的个人账户资金不能发挥互助共济功能，导致其中一部分资金被沉淀。而且，由于个人（家庭）账户额度较小，一些慢性病患者在门诊就诊时存在个人账户资金不够用等问题。

为建立健全我市城乡居民门诊共济保障机制，市医保局、市财政局、市卫健委共同制定了《运城市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则》（简称《细则》）。

《细则》对取消居民医保个人账户后，基金与账户管理、保障范围和待遇标准、定点服务管理、费用结算等方面，做出明确规定。《细则》要求，医保经办机构要尽快完善信息系统，确定居民门诊统筹医疗费用的支付方式，并将门诊统筹的相关内容纳入医疗服务协议中。

新实行的居民门诊统筹基金，主要用于支付参保居民在本人门诊统筹所辖定点医疗机构门诊就医，发生的符合规定的医药费、家庭医生签约服务费等费用。家庭医生签约服务费由门诊统筹基金按规定支付的，不得再向参保签约居民收取一般诊疗费。

“取消居民医保个人账户，不仅可以降低医保管理机构的管理成本，而且一定程度上增强了医保基金的保障能力，有利于方便群众就医，降低医疗服务成本，提高医保基金使用效率。”市医保局相关负责人说，这样能用共同的钱，帮助那些需要使用门诊医疗费用的参保人，以达到更好的保障目的，使医保基金制度更科学合理。

此外，本次改革暂时未涉及职工医保。下一步，职工基本医疗保险个人账户基金也将进行改革，进一步提高医保基金使用效率、增强医保基金保障能力。统筹后，年度报销限额每人每年200元，不能结转至下一年度。

针对《细则》中涉及的相关问题，市医保局待遇保障与医药管理科相关负责人进行了政策解读。

◆为什么要取消城乡居民医保个人账户？

城乡居民基本医疗保险制度对城乡居民门诊保障采取个人账户方式，未实行门诊统筹。按照国家医保局、省医保局的要求，我市将取消城乡居民个人（家庭）账户，向门诊统筹平稳过渡。

将城乡居民医保个人账户调整为门诊统筹，可以在全体参保人中实现互助共济，有利于提高居民医保基金的共济能力。

◆什么是门诊统筹？

门诊统筹是指将参保人员符合基本医疗保险政策规定的门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同承担门诊费用。简单来说，参保居民在门诊就医时可以报销门诊费用，这是此前不能实现的。

门诊统筹主要依托社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室、校医院（医务室）等基层医疗机构，为城乡居民提供就诊服务和待遇支付，既能方便群众就医，又降低了医疗服务成本，提高了医保基金的使用效率。

◆取消个人账户，医保待遇会不会降低？

居民的医保待遇不会降低，而是通过推进门诊统筹替代。居民门诊统筹所需基金，按年度从城乡居民基本医保基金中列支。年初预算，年终决算。年度结余计入城乡居民医保基金中，统一使用。

以年为单位举例，今年，我市城乡居民每人每年个人账户资金为75元，参保居民可在定点医药机构就医、购药时使用。2021年，个人账户取消后，按人头筹集门诊统筹。谁在门诊看病，谁花钱，不看病就不能享受这个待遇。

虽然参保居民不再配置门诊个人账户资金，但门诊年度报销限额提高到每人每年200元，实际上医保待遇比以前提高了125元，只是这部分资金的使用方式发生了变化。

◆如果当年没有使用门诊报销，能不能转至下年度？

门诊报销每日每次支付限额50元。未使用的本年度支付限额度，不能结转至下年度。

◆门诊统筹待遇与基本医保待遇有什么不同？

居民门诊统筹待遇享受期与基本医保待遇享受期相同。门诊统筹待遇不设起付标准，参保居民符合规定的普通门诊医疗费用，甲类药品和基本医疗保险基金全额支付的诊疗项目（简称“甲类项目”）由门诊统筹基金支付60％，乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目（简称“乙类项目”）由门诊统筹基金支付50％。

◆哪些情形不纳入门诊统筹基金支付范围？

不符合《中华人民共和国社会保险法》规定的医疗费用；参保居民在非本人门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；参保居民在本人门诊统筹定点医疗机构发生的，超出门诊统筹年度支付限额的门诊医疗费用；参保居民按规定享受的门诊慢性病治疗费用和门诊特殊药品费用；参保居民在住院和家庭病床治疗期间发生的普通门诊医疗费用；已纳入高血压糖尿病门诊用药保障机制保障范围的药品费用；其他不符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的费用。

◆医疗费用怎么结算？

居民门诊统筹定点医疗机构必须建立符合医疗保险管理要求的信息系统，确保参保居民门诊就医费用直接结算。

参保居民凭本人社会保障卡（或医保凭证）等有效证件，到居民门诊统筹定点医疗机构门诊就医，只需结算个人应负担的费用，应由门诊统筹资金支付的部分，由医保经办机构定期向定点医疗机构（医疗集团）支付。

◆医保卡里的钱没用完有什么影响？

本次政策调整只涉及城乡居民医保，职工医保不受影响，个人账户里的没用完的余额是参保居民自己的钱，不会清零。

普通门诊统筹制度实施后，参保居民不再配置门诊个人账户。原个人账户结余资金可用于冲抵参保居民门诊或住院医疗费用个人负担部分。

以上为山西医保新政策的政策解读和相关介绍，政策将于2021年1月1日起实施，大家可以提前了解一下，新政策的提出，将会帮助那些需要使用门诊医疗费用的参保人，以达到更好的保障目的，使医保基金制度更科学合理，更好的为市民提供便利。

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